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Epidemiologia
El cáncer de endometrio es la neoplasia más frecuente del tracto genital femenino, habiendo aumentado su incidencia en el último siglo. El cáncer de endometrio sólo presenta una mortalidad del 30% de los casos diagnosticados. Supone el 13% de los cánceres en mujeres con una incidencia en España de 7-13/100.000 mujeres y año.
 La edad más frecuente de presentación es entre los 55 y 59 años; sólo un 20% de los casos se diagnostican durante la premenopausia siendo excepcional antes de los 40 años.

Que es
El cáncer del endometrio es el tumor maligno ginecológico más común y representa el 6% de todos los cánceres que se presentan en la mujer. Se produce por la proliferación (crecimiento) anormal y descontrolado de las células del endometrio (capa mas interior de la pared del útero).
Se postula que el crecimiento podría iniciarse a partir de la estimulación de las células endometriales por los estrógenos. El aumento de crecimiento podría ir haciéndose cada vez mas anormal hasta que se transforma finalmente en cáncer.
Este tumor maligno, puede crecer de tres maneras:

  • Crecimiento local: puede darse por extensión directa hacia abajo, al cuello del útero, o desde el endometrio (capa más interna del útero) hacia afuera, invadiendo el miometrio o mas allá de el, hacia órganos vecinos.
  • Diseminación linfática: el útero posee una rica red de vasos linfáticos que permiten el drenaje de la linfa a múltiples regiones de ganglios linfáticos. Si el cuello del útero está afectado se incrementa el riesgo de invasión de los ganglios de la pelvis.
  • Diseminación hematógena: esta diseminación es muy poco frecuente. Se produce a través de los vasos sanguíneos, preferentemente hacia el hígado, pulmones, huesos y cerebro.

Area anatomica en donde se localiza
El útero forma parte del aparato reproductor femenino. Es el órgano donde crece y se desarrolla el feto.
Tiene forma de pera invertida y está situado en la pelvis entre el recto, por detrás, y la vejiga, por delante. Sus paredes están formadas por tres capas que son, desde afuera (superficie del útero) hacia adentro (cavidad uterina): perimetrio, miometrio (capa muscular) y endometrio. Durante el ciclo menstrual, si la mujer no ha quedado embarazada, los cambios hormonales hacen que parte del endometrio (capa funcional) se desprenda y se expulse todos los meses (menstruación), regenerándose para el ciclo menstrual siguiente. Es a partir de esta ultima capa, el endometrio, que se desarrolla el cáncer al que nos referimos.
En su región mas inferior, el útero se estrecha y finaliza en una estructura semejante a un cilindro corto, denominado cuello del útero o cerviz.

Tipos de cáncer de endometrio
El tipo más común del cáncer de endometrio es el adenocarcinoma que está compuesto de células epiteliales glandulares malignas y que representa el 95% de los casos. Los adenocarcinomas endometriales se pueden dividir en dos tipos según cuan parecidas sean sus células cancerosas malignas, con las células normales de las que derivan (células epiteliales glandulares).

  • Tipo 1: Esta representado por el adenocarcinoma endometrioide, el cual  se llama de esta manera porque es el que mas se parece al tejido endometrial normal. Puede que no sea muy peligroso como para atentar contra la vida de la mujer y solo ocasionalmente se propaga a otros tejidos. Los tumores adenoescamosos, también formarían parte del tipo 1 ya que contienen elementos malignos de epitelio glandular y escamoso, pudiendo aun distinguirse similitudes con el tejido normal. Tienden a ser mas agresivos que los anteriores.
  • Tipo 2: Esta representado por el carcinoma de células claras y el carcinoma seroso papilar del endometrio, los cuales representan tan solo el 10% de los tumores malignos de endometrio y se caracterizan por no parecerse al endometrio normal. Tienen una probabilidad mucho mayor de propagarse y por lo tanto, son mas peligrosos.
  • Otros tipos menos comunes: están representados por los tumores mucinosos, escamosos e indiferenciados.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo son circunstancias que, de estar presentes, aumentan la probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer. Aun así, el hecho de que una mujer presente uno de estos o varios, no garantiza que desarrollara cáncer de endometrio, así como el no tenerlos, no garantiza no llegar a padecer este tumor. Entre ellos se encuentran:

  1. Edad: El cáncer de útero es más frecuente a partir de los 50 años.
  2. Hiperplasia del endometrio: Es una enfermedad benigna que consiste en el aumento del número de células endometriales. Suele aparecer a partir de los 40 años. En algunas ocasiones si no se administra el tratamiento adecuado, la hiperplasia puede evolucionar a  cáncer.
  3. Obesidad: las mujeres obesas tienen más riesgo de desarrollar un cáncer de útero (endometrio) que las mujeres con peso normal.
  4. Diabetes: La diabetes aumenta ligeramente el riesgo de aparición de este tumor.
  5. Alteraciones hormonales: en aquellas condiciones en las que hay un exceso de estrógenos (hormonas femeninas), puede favorecerse el desarrollo de este cáncer. Serian ejemplos de este desbalance la menstruación temprana, la menopausia tardía, ciertos tumores de ovario, pocos embarazos o esterilidad, y la ya mencionada obesidad.
  6. Fármacos: el uso de Tamoxifeno, droga que se usa en el cáncer de mama, durante periodos prolongados de tiempo, aumenta mínimamente el riesgo. La terapia de reemplazo hormonal que se indica a menopáusicas, por estar formada principalmente por estrógenos, puede favorecer la aparición de este tipo de cáncer (véase antes).
  7. Historia familiar:, Este tipo de cáncer puede darse en pacientes cuyas familias tengan historia de cáncer de colon hereditario o predisposición genética a otros tumores.
  8. Raza: se observo que aunque este cáncer se presenta mas frecuentemente en mujeres de raza blanca, aquellas de raza negra tienen casi el doble de riesgo de morir a causa de este tumor.
  9. Dieta: al igual que ocurre con otros canceres, dietas ricas en grasas aumentan el riesgo de contraer este cáncer. En este tipo particular de tumor, seria por la generación, a partir de la ingesta importante de grasas, de obesidad que ya es un factor de riesgo. Otros implican a las sustancias grasas como directamente relacionadas con el aumento del riesgo, a través de la interferencia con el metabolismo de los estrógenos.
  10. Antecedentes de otros canceres: Aquellas mujeres que han padecido cáncer de mama o de ovario, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de endometrio.
  11. Radiación previa de la pelvis: Aquellas mujeres que por algún otro motivo se hayan sometido a una irradiación de la pelvis, pueden favorecer alteraciones en las células de los tejidos pélvicos y a partir de allí, puede generarse un cáncer de endometrio.

Clinica (sintomas y signos)
A diferencia de otros tumores, el cáncer de útero puede comenzar a dar síntomas cuando aún está en fases precoces. Sin embargo existen algunos tipos de este cáncer que son detectados recién en etapas avanzadas, cuando dan síntomas.

  • Hemorragia o sangrado vaginal anormal: es el síntoma más frecuente y de aparición más precoz. Las mujeres que se encuentran en la menopausia deben estar atentas a cualquier sangrado que pudieran presentar y aquellas en edad fértil, deben prestar atención igualmente a los sangrados que se presentan fuera de la menstruación o cuando ésta se presenta mas abundante, prolongada o con un patrón irregular.
  • Flujo anormal: algunas veces una secreción sin contenido de sangre puede ser indicio de cáncer de endometrio. Esto es especialmente importante en las mujeres que se encuentren en la menopausia.
  • Dolor en el área pélvica y perdida de peso: son manifestaciones que suelen presentarse en fases más avanzadas de la enfermedad.

Diagnostico
No existen aun pruebas que permitan el diagnostico de este cáncer antes de que se presenten los síntomas. Sin embargo, aquellas mujeres que presenten factores de riesgo como historia familiar de cáncer de colon, antecedentes de otros canceres como el de mama u ovario, terapia o aumento de los estrógenos, etc. (véase factores de riesgo), deben ser asesoradas por su ginecólogo sobre la importancia de las revisiones ginecológicas periódicas y la necesidad de acudir al especialista, sin demora, en caso de sangrado anormal.
Asimismo, si la mujer padece hiperplasia de endometrio, debe ser tratada oportunamente para evitar que esta pudiese llegar a convertirse en un cáncer.
El diagnostico se iniciara con una historia clínica adecuada y completa y será seguido por un examen físico general. En cuanto a los procedimientos mas específicos:

  1. Examen ginecológico
  2. Ecografía Transvaginal: se utiliza para observar posibles anomalías en el útero que puedan corresponder a un tumor, su posible extensión hacia el miometrio (capa muscular de la pared uterina) y a menudo, como ayuda para guiar las biopsias hacia las áreas sospechosas.
  3. Biopsia: consiste en tomar una muestra de tejido endometrial sospechoso para que sea analizado en el microscopio por un patólogo. Se realiza introduciendo un tubo largo y flexible a través del cuello del útero para llegar a la cavidad uterina y de allí extraer la muestra.
  4. Histeroscopía: es un procedimiento mediante el cual puede visualizarse el interior de la cavidad del útero, desde el cuello uterino. Así podrán visualizarse áreas sangrantes o con formaciones anormales o también guiar la biopsia hacia un área no vista previamente.
  5. Dilatación y Curetaje: consiste en realizar una dilatación del cuello del útero e introducir un instrumento especial para extraer tejido del interior del útero mediante raspado. Esto puede hacerse con o sin histeroscopía. Puede requerir anestesia general.
  6. Cistoscopia y proctoscopia: son estudios cuyo objetivo es obtener imágenes (visualización directa) de la vejiga y el recto (respectivamente), y se realizan cuando la paciente presenta síntomas sospechosos de estas localizaciones, que hacen pensar en que el cáncer podría haberse extendido hasta estos órganos. Además de imágenes, pueden obtenerse muestras de tejido para analizar y poder definir con certeza si se trata del tumor.
  7. Tomografía Computarizada: se usan poco para este tipo de cáncer. Sin embargo su utilidad radica en aquellos casos en los que se desea comprobar si el cáncer se ha diseminado a otros órganos (metástasis). Este estudio puede usarse igualmente para guiar con precisión la aguja de una biopsia hacia un área donde se sospecha propagación del tumor. En muchos casos se realiza una serie de imágenes y a continuación se inyecta una sustancia (llamada “Contraste”) a la mujer que servirá para delinear diferentes estructuras que el medico quiera visualizar especialmente en una segunda serie de imágenes.
  8. Resonancia Nuclear Magnética: Al igual que el estudio anterior permiten visualizar las diferentes estructuras del cuerpo y buscar la presencia de metástasis, especialmente en el Sistema Nervioso Central, formado por el cerebro y la medula espinal. Asimismo, permite mostrar claramente hasta donde se ha extendido el cáncer dentro del útero, y los ganglios linfáticos que han resultado afectados (esto ultimo con una nueva técnica que usa partículas de hierro que se administran de la misma forma que el contraste, ver antes).
  9. Radiografía de Tórax: puede mostrar si el cáncer se ha propagado al pulmón o si hay alguna enfermedad de importancia en este órgano o el corazón, lo cual es importante en aquellas pacientes que se van a someter a cirugía para el tratamiento del cáncer.
  10. Análisis de sangre: a partir del mismo, pidiendo un perfil completo, podrá estimarse el estado general de salud y posibles afecciones del mismo.
  11. Pesquisar la presencia del marcador CA-125 en sangre: es indicativo de cáncer de ovario pero también puede aumentarse en pacientes con cáncer de endometrio. Asimismo sirve para ver la respuesta al tratamiento una vez instaurado (se supone que si hay respuesta al mismo, los niveles de CA-125 deberían descender).
  12. Otros estudios: podría usarse, aunque no se han alcanzado conclusiones aun de su utilidad, la tomografía por emisión de positrones, la cual mostraría la actividad metabólica del tumor o sus metástasis. Otro estudio es la Pielografia intravenosa, que es un estudio radiográfico que muestra el sistema urinario y se usa cuando se sospecha que el cáncer ha invadido estas áreas.

Estadificacion
Consiste en determinar que áreas ha invadido el cáncer. De acuerdo a su grado de diseminación se determinan 4 estadios. Cuanto mayor es el estadio, mas avanzada estará la enfermedad y peor será tanto la respuesta al tratamiento como el pronostico (expectativas de sobrevida) para la mujer. Por eso, es importante conocer el estadio de la enfermedad a fin de planificar el tratamiento.
En la determinación del estadio se utilizan ciertas pruebas o procedimientos. Por lo general, se realizará una histerectomía (una operación en la cual se extirpa el útero) para ayudar a determinar hasta dónde se ha diseminado el cáncer. Igualmente, se realizan los estudios (antes mencionados) de Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética, Radiografía de Tórax, Ecografía, etc.

  • Estadio I: El cáncer del endometrio en estadio I es el cáncer limitado al cuerpo del útero.
  • Estadio II: el cáncer del endometrio en estadio II afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del útero.
  • Estadio III: el cáncer del endometrio en estadio III se extiende fuera del útero pero está limitado a la pelvis.
  • Estadio IV: el cáncer del endometrio en estadio IV implica ha comprometido a la vejiga o el recto y/o ha hecho metástasis a sitios distantes.

Tratamiento
Para tratar el cáncer de endometrio se cuenta básicamente con cuatro formas de tratamiento: cirugía, radioterapia, terapia hormonal y quimioterapia. El uso de cada uno de ellos solos o combinados dependerá de la situación particular de salud de cada mujer así como del estadio que haya alcanzado su enfermedad.

Cirugía
La cirugía es el tratamiento más común para el cáncer del endometrio. Pueden utilizarse los siguientes procedimientos quirúrgicos:

  • Histerectomía total:  es aquella cirugía que extrae el útero e, inclusive, el cuello del útero. Cuando ambos se extraen a través de la vagina, la operación se denomina histerectomía vaginal, mientras que cuando se extraen mediante una incisión grande (corte) en el abdomen, la cirugía se denomina histerectomía abdominal total. El útero en su totalidad (cuerpo y cuello) pueden también extraerse a través de una pequeña incisión (corte) en el abdomen utilizando un laparoscopio, y la operación se denomina histerectomía laparoscópica total.
  • Salpingooforectomía bilateral: cirugía para extirpar ambos ovarios y ambas trompas de Falopio.
  • Histerectomía radical: cirugía para extirpar el útero, el cuello del útero y parte de la vagina. Pueden igualmente extraerse los ovarios, las trompas de Falopio y los nódulos linfáticos cercanos si se encuentran comprometidos.

Algunas pacientes podrán recibir radioterapia o terapia hormonal después de la cirugía para eliminar cualquier célula cancerosa que pueda haber quedado (es lo que se denomina “Terapia Adyuvante”).

Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento para el cáncer que utiliza rayos X u otros tipos de radiación para eliminar células cancerosas. Esta radiación puede aplicarse desde el exterior de la paciente dirigida hacia el área del cáncer, lo que es llamado Radioterapia externa, o aplicarse a partir de pequeñas “píldoras” o estructuras semejantes, que liberan la radiación desde el interior del paciente, en el sitio donde esta el cáncer. Esto ultimo se llama Radioterapia Interna.  El tipo que se utilice dependerá del estadio de la mujer. Los efectos secundarios de este tratamiento son ligera irritación de la piel, náuseas, diarrea, irritación rectal, irritación de vejiga o cansancio.

Terapia hormonal
Es un tratamiento contra el cáncer que elimina o bloquea la acción de hormonas, interrumpiendo el crecimiento de las células cancerosas, en aquellos casos en que estas células dependen de estas sustancias (hormonas) para su crecimiento. De esta forma si las pruebas revelan que las células cancerosas ofrecen sitios donde pueden adherirse las hormonas (receptores) se utilizan medicamentos, cirugía o radioterapia para reducir la producción de hormonas o impedir que funcionen y así impedir que el cáncer crezca.

Quimioterapia
Es el tratamiento que utiliza diferentes fármacos para destruir las células cancerigenas. Puede darse a través de la boca, es decir por vía oral o, ser administrado por vía endovenosa. Suelen usarse combinaciones de fármacos, que actúan en todo el organismo, a diferencia de la cirugía o la radioterapia que son terapias localizadas (actúan solo en el área del tumor). Los posibles efectos secundarios son alteraciones de los recuentos celulares (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas)  fatiga y anemia, alteraciones en la coagulación, diarrea, llagas en la boca y afección del sistema inmune con mayor predisposición a infecciones, perdida de cabello, etc.

A grandes rasgos, el tratamiento de acuerdo con el estadio podría resumirse de la siguiente manera:
Cáncer del endometrio en estadio I: puede incluir:

  • Cirugía (histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral). También se pueden extirpar los ganglios linfáticos de la pelvis y el abdomen para examinarlos bajo un microscopio y verificar la presencia de células cancerosas.
  • Cirugía (histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral, con remoción de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen o sin ella), seguida por radioterapia interna o radioterapia externa dirigida a la pelvis.
  • Radioterapia sola para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
  • Participación en ensayos clínicos de radioterapia o quimioterapia, para probar nuevas alternativas.

Cáncer del endometrio en estadio II: el tratamiento del cáncer del endometrio en estadio IIA es generalmente una combinación de terapias, y puede consistir en :

  • Cirugía (histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral). También se pueden extraer los ganglios linfáticos de la pelvis y el abdomen para examinarlos bajo un microscopio y verificar la presencia de células cancerosas.
  • Cirugía (histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral, con remoción de ganglios linfáticos de la pelvis y el abdomen o sin esta), seguida por radioterapia interna o radioterapia externa dirigida a la pelvis.   
  • Radioterapia sola para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
  • Participación en ensayos clínicos de radioterapia o quimioterapia.
  • Cirugía (histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y extracción de los ganglios linfáticos de la pelvis y el abdomen) seguido por radioterapia.
  • Radioterapia interna y radioterapia externa, seguida por cirugía (histerectomía y salpingooforectomía bilateral y extirpación de ganglios linfáticos de la pelvis y el abdomen).
  • Cirugía (histerectomía radical con remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis o sin esta).

Cáncer del endometrio en estadio III: el tratamiento del cáncer del endometrio en estadio III puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Cirugía (histerectomía radical y extracción de los ganglios linfáticos de la pelvis para examinarlos bajo un microscopio y verificar la presencia de células cancerosas), seguida por radioterapia interna y radioterapia externa.
  • Radioterapia sola, para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
  • Terapia hormonal para pacientes que no pueden someterse a cirugía o a radioterapia.
  • Participación en ensayos clínicos de quimioterapia.
  • Participación en ensayos clínicos de terapias nuevas.

Cáncer del endometrio en estadio IV: el tratamiento para el cáncer del endometrio en estadio IV puede incluir los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia interna y radioterapia externa.
  • Terapia hormonal.
  • Participación en ensayos clínicos de quimioterapia.

Cáncer de Endometrio Recidivante: Es aquel cáncer de endometrio que reaparece después de efectuado el tratamiento para destruir el cáncer original. Se debe a la persistencia de células malignas no eliminadas por la terapia usada y puede reaparecer tanto en el útero como en cualquier órgano al cual se haya diseminado el cáncer previamente tratado.
El tratamiento de este segundo cáncer consistirá en

  • Radioterapia como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
  • Terapia hormonal.
  • Participación en ensayos clínicos de quimioterapia.

El riesgo de reaparición de la enfermedad disminuye con el paso del tiempo. Por ello, durante los dos o tres primeros años tras el diagnóstico es aconsejable realizar revisiones cada tres o cuatro meses.
Durante los años cuarto y quinto, las revisiones pueden espaciarse algo más y se realizan cada seis meses. A partir del quinto año, las revisiones pueden hacerse anualmente.
Las pruebas que habitualmente se solicitan en las revisiones periódicas, tras la realización de una exploración ginecológica minuciosa, puede incluir cualquiera de estas pruebas: analisis sanguineo completo, Radiografía de tórax, y Ecografía abdominal.

Pronostico
El pronóstico, que representaría la posibilidad de recuperación y la expectativa de sobrevida de la paciente, dependen de los siguientes aspectos:

  • El estadio del cáncer (si el cáncer solo afecta el endometrio, afecta todo el útero o se ha diseminado a otros lugares del cuerpo).
  • La apariencia de las células cancerosas bajo un microscopio. Cuanto mas diferentes sean del tejido original del que proceden (células endometriales), mayor será su malignidad y peor el pronostico.
  • Si las células cancerosas son afectadas por la progesterona (hormona femenina, véase antes en terapia hormonal).